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自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位住址等。 被告人:姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写年龄。 案由和诉讼请求 事实和理由 证据和证据来源,证人姓名和住址 此致 ×××人民法院 自诉人:××× ××××年××月××日 附:本状副本×份